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Votre Bilan Forme & Bien etre GRATUIT

Ce questionnaire ne vous engage en rien. A l'aide de celui-ci, nous allons être en mesure de vous aider à retrouver un bien-être optimal. Toute l'information que vous nous indiquée est confidentielle. Un de nos coach bien-être vous répondra sous 48 h.

Nom : Prénom :
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Code postal : Ville :
Tél : Email :
       
Age :    
Poids actuel : Taille en hauteur :
Votre poids il y a 5 ans : Votre poids il y a 10 ans :

Quel est votre objectif ?

Mincir et rester mince
Avoir une meilleure forme

Prendre de la masse musculaire

Combien de kilos voulez-vous perdre ou prendre ?

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ? Oui Non
Fumez-vous ? Oui Non
Avez-vous des problèmes de santé ? Oui Non
si oui de quel genre :

Considérez-vous que votre poids actuel correspond à votre poids idéal ? Oui Non
 
A - Recommandations de base (Plan National Nutrition Santé)

1- Mangez-vous 5 portions de fruits et de légumes par jour ? Oui Non

2- Mangez-vous du poisson au moins 2 à 3 fois par semaine ? Oui Non

3- Mangez-vous chaque jour des aliments complets ? (céréales, pâtes, riz, légumes secs) Oui Non

4-Limitez-vous votre consommation d'aliments riches en matières grasses? Oui Non

5- Faites-vous attention à limiter votre consommation de sucre ? Oui Non

6- Faites-vous chaque jour au moins 30 min d'activité physique ? Oui Non

7- Mangez-vous chaque jour au moins 3 produits laitiers ? Oui Non

8- Limitez-vous votre consommation de sel ? Oui Non

9- Buvez-vous 1.5 litres d'eau minimum par jour ? Oui Non

10- Pensez-vous prendre chaque midi 1 repas équilibré et suffisant ? Oui Non
B - Forme et Bien-être
1- Avez-vous une activité sédentaire ? Oui Non
2- Avez-vous un transit intestinal régulier ? Oui Non
3- Avez-vous parfois des problèmes de digestion ? Oui Non
4- Etes-vous exposé(e) au stress, à la fumée, au soleil ou aux polluants ? Oui Non
5- Vous sentez-vous parfois fatigué(e) ou sans énergie au cours de la journée ? Oui Non

6- Sautez-vous des repas plus de 2 fois par semaine ? Oui Non

7- Avez-vous des maux de tête dans la journée ? Oui Non
8- Avez-vous déjà fait des régimes auparavant ? Oui Non
9- Avez-vous des difficultés à vous lever le matin ? Oui Non
10- Dormez-vous bien la nuit ? Oui Non
C - Votre Petit-déjeuner
1- Buvez-vous un verre d'eau au réveil ? Oui Non
2- Avez-vous du mal à manger quelque chose le matin ? Oui Non
3- Votre petit-déjeuner se réduit-il simplement à une boisson ? Oui Non
4- Prenez-vous des biscuits ou viennoiseries au petit-déjeuner ? Oui Non
5- Pensez-vous prendre chaque matin un petit déjeuner équilibré ? Oui Non
6- Consacrez-vous au moins 20 mn à votre petit-déjeuner ? Oui Non
7- Ressentez-vous de la fatigue dans la matinée ? Oui Non
8- Etes-vous affamé(e) en fin de matinée ? Oui Non
9- Vous arrive t-il de grignoter dans la matinée ? Oui Non
10- Prenez-vous votre petit-déjeuner en famille ? Oui Non
D - Vous et le Sport
1- Pratiquez-vous régulièrement un sport ? Oui Non
2- Si oui, quel sport pratiquez-vous ?
3- A quel fréquence, pratiquez-vous ce sport ?
4- Vous fatiguez-vous vite pendant l'effort ? Oui Non
5- Ressentez-vous des crampes pendant l'effort ? Oui Non
6- Consommez-vous des compléments alimentaires ? Oui Non
7- Avez-vous déjà utiliser des boissons de l'effort (Isotonique) ? Oui Non
8- Avez-vous déjà utiliser des boissons de récupération ? Oui Non
9- Avez-vous des courbatures importantes le lendemain de l'effort ? Oui Non
10- Aimeriez-vous prendre de la masse musculaire ou du volume ? Oui Non
E - Le Contrôle de poids
1- Avez-vous des difficultés à garder votre poids de forme ? Oui Non
2- Avez-vous tendance à grignoter entre les repas ? Oui Non
3- Buvez-vous de l'alcool régulièrement (plus de 2 verres par jour) ? Oui Non
4- Vous restreignez-vous pour ne pas grossir (régime) ? Oui Non
5- Etes-vous satisfait(e) de votre silhouette actuelle ? Oui Non
6- Vous endormez-vous le soir davant la télé ? Oui Non
7- Mangez-vous souvent du fromage ou de la charcuterie ? Oui Non
8- Mangez-vous "Fast-food" ou "Sandwitch" plus de 3 fois par semaine ? Oui Non
9- Est-ce le soir que vous mangez le plus gros repas ? Oui Non
10- Etes-vous motivé(e) à garder (retrouver) votre poids de forme ? Oui Non

Divers

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Comment souhaitez-vous être contacté ?

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h

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